ХОББ: как се разпознава, какво означават стадиите и кое лечение има ефект

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е трайно ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища, съчетано с хронични дихателни оплаквания. ХОББ включва различни структурни и функционални промени в дихателните пътища и белодробния паренхим. Емфиземът и хроничният бронхит са чести прояви, но не присъстват задължително едновременно.

Kласификацията на ХОББ се промени съществено през 2023 г. и голяма част от българските текстове по темата все още работят със старата рамка. Също така ХОББ отдавна вече не е болест само на пушачите, а текстовете, които я представят така, оставят непушачите без обяснение защо се задъхват. И трето: кислородната терапия не е лечение на задуха.

Какво се случва в белия дроб

Заболяването започва незабелязано, в бронхиолите — най-малките разклонения по периферията на белия дроб. Точно затова ранните фази често остават недиагностицирани: в тази зона има голям резерв и загубата ѝ дълго не се усеща.

С напредването на възпалението се случват три неща едновременно. Дихателните пътища се стесняват и се запушват със секрет. Стените на алвеолите се разрушават, което намалява площта за газообмен. И белият дроб губи еластичността си, така че въздухът се задържа в него при издишване. Последното обяснява защо при ХОББ основното затруднение е издишването, а не вдишването.

Двете рядко се срещат в чист вид. При повечето пациенти присъстват и двете, в различно съотношение, и това съотношение отчасти обяснява защо двама души с еднакъв FEV1 могат да изглеждат много различно.

Симптоми и защо се пропускат

Симптомите се развиват в продължение на години и точно затова се пренебрегват. Ранната кашлица се приписва на цигарите, а задухът — на възрастта и на липсата на движение. Когато човек потърси лекар, често вече е загубил значителна част от белодробната си функция.

• Хронична кашлица. Най-ранният признак. В началото само сутрин, после през целия ден. Обикновено е влажна, с гъсти храчки — бели, жълти или зеленикави.
• Прогресиращ задух. Водещият и най-мъчителен симптом. Първо при по-сериозно натоварване, после при обличане и миене на чинии, накрая в покой.
• Хрипове и свирене в гърдите. Чуват се най-отчетливо при издишване, поради стеснението и секрета.
• Стягане в гръдния кош. Резултат от усилието на дихателната мускулатура да преодолее съпротивлението.
• Системни прояви в напреднал стадий. Отпадналост, необяснима загуба на тегло, отоци по глезените (натоварване на дясното сърце), посиняване на устните и ноктите.

Кой развива ХОББ: седемте етиотипа

През 2023 г. GOLD въведе нова таксономия, която признава, че ХОББ има различни произходи. Причината за промяната е проста: цигарите обясняват само част от случаите, а останалите пациенти дълго нямаха обяснение за състоянието си.

По данни на Световната здравна организация тютюнопушенето обяснява над 70% от случаите в държавите с високи доходи, но само 30 до 40% в страните с ниски и средни доходи, където водещ фактор е замърсяването на въздуха в дома.

При голяма част от хората присъстват няколко фактора едновременно. Тази класификация все още няма пряко превеждане в различно лечение — почти всички налични изследвания са върху ХОББ, свързана с цигари. Тя обаче променя нещо важно за пациента: ако сте непушач с ХОББ, това не е странност и не е грешка в диагнозата.

Как се поставя диагнозата

Диагнозата ХОББ не се поставя по симптоми, по рентгенова снимка или по анамнеза за пушене. Изисква се спирометрия.

• Спирометрия с бронходилататорен тест. Златният стандарт. Диагнозата се потвърждава, когато съотношението FEV1/FVC остава под 0,70 след прием на бронходилататор. Тестът след бронходилататор е задължителен — без него обратимата обструкция при астма може да се вземе за ХОББ.
• Пулсова оксиметрия. Бърза, безболезнена оценка на кислородната сатурация, полезна за проследяване, но недостатъчна за решение за кислородна терапия.
• Кръвно-газов анализ. Артериална проба, която измерва кислорода и въглеродния диоксид. Това е изследването, което определя дали има дихателна недостатъчност и от какъв тип.
• Рентгенография на гръден кош. Не поставя диагнозата. Служи да изключи други заболявания — сърдечна недостатъчност, пневмония, рак на белия дроб.
• Брой еозинофили в кръвта. Обикновено кръвно изследване, което днес влияе пряко върху избора на инхалаторна терапия.
• Алфа-1-антитрипсин. Еднократно, при всеки с новопоставена диагноза.

Стадии по GOLD и групи A, B и E

Тук има разминаване между това, което повечето статии описват, и това, което се прилага от 2023 г. насам. Струва си да се изясни, защото пациентите често излизат от кабинета с две различни означения и не знаят кое какво значи.

GOLD 1–4: колко е стеснен потокът

Това са спирометрични степени според FEV1 — колко въздух човек може да издиша за първата секунда, спрямо предвиденото за неговия пол, възраст и ръст.

Групи A, B и E: колко зле се чувствате и колко често се обостряте

От 2023 г. GOLD замени старата четиристепенна схема ABCD с три групи. Промяната обедини бившите групи C и D в една, за да подчертае, че историята на обостряния предсказва бъдещия риск по-добре от всичко останало, независимо от нивото на симптомите.

Двете скали отговарят на различни въпроси. GOLD 1–4 казва колко е стеснен потокът. Групите A, B и E казват колко зле се чувствате и колко често се влошавате. Възможно е човек с GOLD 2 да е в група E и да има нужда от по-интензивно лечение от някой с GOLD 3 в група A. Именно затова тежестта вече не се определя само по FEV1.

Обостряния и защо всяко от тях има значение

Обострянето (екзацербация) е влошаване на дихателните симптоми за период от дни, което изисква промяна в лечението. Най-често се отключва от вирусна или бактериална инфекция, но причина могат да са и замърсяване на въздуха, рязка промяна на времето или пропуснато лечение.

Тежестта на обострянията се определя по това какво е било нужно за овладяването им: леко — само с бързодействащ бронходилататор; умерено — с антибиотик и/или системен кортикостероид; тежко — с посещение в спешно отделение или хоспитализация.

Причината обостряният да са в центъра на съвременната класификация е, че те не са просто неприятни епизоди. Всяко обостряне ускорява спада на белодробната функция, повишава риска от следващо и влошава прогнозата. Затова целта на лечението не е само да се облекчи задухът днес, а да се намали броят на обострянията през годината.

Лечение: какво работи и в какъв ред

ХОББ не е лечима. Настъпилите структурни промени са необратими. Това, което се постига, е забавяне на спада, по-малко обостряния и по-добро качество на живот. Подредбата по-долу е по доказан ефект, не по това колко често се обсъжда.

1. Спиране на тютюнопушенето

Спирането на тютюнопушенето е най-важната доказана мярка за забавяне на загубата на белодробна функция при пушачи с ХОББ. Никой инхалатор не прави това. Ползата съществува дори при дългогодишни пушачи и дори в напреднал стадий.

Ще бъдем откровени: „спрете цигарите" като съвет не работи. Работят комбинацията от медикаментозна подкрепа и поведенческа програма, а вероятността за успех се увеличава с всеки следващ опит. Ако сте опитвали и не сте успели, това не значи, че не можете — значи, че самостоятелният опит рядко е достатъчен. Обсъдете конкретна програма с личния си лекар.

2. Ваксинация

Тази част често липсва изцяло в статиите за ХОББ, а е сред малкото мерки, които намаляват обострянията, без да изискват ежедневно усилие. Обострянията най-често се отключват от инфекции, а част от тези инфекции са предотвратими.

• Противогрипна ваксина всяка година. Грипът е честа причина за тежко обостряне и за вторична пневмония.
• Пневмококова ваксина. В България се осигурява безплатно за хора на и над 65 години по националната програма, като при хронични белодробни и сърдечни заболявания те са с приоритет.
• Ваксина срещу COVID-19, съгласно актуалните препоръки.

Конкретната схема се определя от личния лекар според възрастта и придружаващите заболявания.

3. Инхалаторни медикаменти

Основата на терапията са дългодействащите бронходилататори — LAMA и LABA, самостоятелно или в комбинация. Те отпускат мускулатурата около дихателните пътища, разширяват бронхите и намаляват задържането на въздух. Бързодействащите бронходилататори се използват за овладяване на внезапни влошавания, не като основна терапия.

Кога се добавя инхалаторен кортикостероид

Тук се крие най-съществената промяна в сравнение с това, което пишеше в предишната версия на тази статия. Инхалаторните кортикостероиди не помагат на всички с ХОББ, а решението вече не се взема само по тежестта на болестта. Ориентир е броят еозинофили в кръвта:

Муколитиците разреждат гъстия секрет и улесняват отхрачването. Ползата от тях е по-скромна от тази на бронходилататорите и не се прилага при всички пациенти.

4. Пулмологична рехабилитация

Структурирана програма от физически упражнения, обучение и дихателни техники. Ефектът ѝ върху задуха и издръжливостта е сравним с този на медикаментите, а при част от пациентите — по-голям. Въпреки това тя остава подценявана и рядко предлагана.

• Укрепва дихателната и скелетната мускулатура и повишава издръжливостта при усилие.
• Намалява усещането за задух, умората и тревожността.
• Обучава на техники за дишане, включително дишане със свити устни, и на ефективно отхрачване.
• След обостряне с хоспитализация ранната рехабилитация намалява риска от повторен прием.

Кислородна терапия: за какво служи и за какво не

Ще започна с това, което е по-важно и по-рядко се казва от компания, която продава кислородни концентратори.

Когато показанията са налице, дълготрайната кислородна терапия е сред малкото мерки при ХОББ с доказан ефект върху преживяемостта. Прилага се над 15 часа в денонощието — по-краткото използване не постига същия резултат.

Най-практичният начин за провеждането ѝ у дома е чрез кислороден концентратор. За разлика от бутилките под налягане, концентраторът не изисква презареждане: той засмуква въздух от стаята, отделя азота и подава кислород с висока концентрация.

Неинвазивна вентилация при задържане на CO₂

При част от пациентите в много тежък стадий се развива хиперкапнична дихателна недостатъчност. Заради разрушените алвеоли и задържането на въздух белите дробове не успяват да изхвърлят достатъчно въглероден диоксид, който се натрупва в кръвта.

В тези случаи кислородът сам по себе си не решава проблема, а може и да го задълбочи. Причината е, че кислородната терапия не влияе върху алвеоларната вентилация — тя доставя кислород, но не помага на въглеродния диоксид да излезе.

Решението при доказана хронична хиперкапния е домашна неинвазивна вентилация с BiPAP апарат. Той подава въздух през маска с две нива на налягане: по-високо при вдишване (IPAP), което подпомага раздуването на белия дроб, и по-ниско при издишване (EPAP), което държи дихателните пътища отворени.

Разликата между двете налягания намалява усилието на дихателните мускули и подобрява вентилацията, което позволява по-ефективно отстраняване на въглеродния диоксид. Резултатът е по-малко задух, по-добър сън и по-рядко сутрешно главоболие и обърканост. Терапията се назначава от специалист по белодробни болести след доказване на хиперкапнията, не по симптоми.

Усложнения и придружаващи заболявания

ХОББ засяга целия организъм, не само белите дробове. Придружаващите заболявания влияят върху прогнозата не по-малко от самата белодробна функция.

• Хронично белодробно сърце. Повишеното налягане в белодробната артерия претоварва дясната половина на сърцето и с времето води до дясна сърдечна недостатъчност.
• Сърдечно-съдови заболявания. Исхемична болест, аритмии и сърдечна недостатъчност се срещат често и споделят рискови фактори с ХОББ.
• Респираторни инфекции и пневмонии. Нарушената самоочистваща функция на белия дроб прави пациентите по-податливи.
• Рак на белия дроб. Рискът е повишен, включително независимо от тютюнопушенето.
• Остеопороза и загуба на мускулна маса. Свързани с намалената активност, системното възпаление и кортикостероидите.
• Тревожност и депресия. Постоянното усещане за задух и постепенното ограничаване на живота у дома се отразяват тежко върху психичното състояние. Тази част се пропуска най-често и рядко се лекува.
• Спонтанен пневмоторакс. При разкъсване на емфизематозни були.

Живот с ХОББ

• Движение, дори при задух. Ежедневната лека активност поддържа мускулния тонус. Избягването на движение заради задух води до отслабване на мускулите, което увеличава задуха — затворен кръг, който си струва да се прекъсне рано.
• Техники за дишане. Дишането със свити устни забавя издишването и намалява задържането на въздух. Полезно е и при пристъп на паника по време на задух.
• Хранене на по-малки и по-чести порции. Пълният стомах притиска диафрагмата и утежнява задуха. Повишеният разход на енергия от усиленото дишане изисква достатъчно белтък.
• Проветрен дом без дим и дразнители. Без цигарен дим в помещенията, без силно миришещи препарати, с внимание към отоплението с твърдо гориво.
• План за действие при обостряне. Писан заедно с лекаря: какво да се направи при първите признаци, кога да се започне резервно лечение и кога да се търси помощ.
• Социални контакти. Изолацията е рисков фактор за депресия, а депресията влошава изхода при ХОББ.

Грижата за човек в напреднал стадий изисква и близките да са обучени как се боравят домашните апарати — инхалатори, пулсоксиметри, концентратори и BiPAP устройства. Не по-малко важна от техническата е психологическата подкрепа.

Какво не е доказано

• „Кислородът облекчава задуха." Идва от логиката, че щом човек се задъхва, му липсва кислород. Дълготрайната кислородна терапия удължава живота при доказана хипоксемия, но при хора с нормални стойности на кислорода не облекчава надеждно задуха. Той се дължи предимно на механиката на дишането.
• „Инхалаторните кортикостероиди помагат на всеки с ХОББ." Идва от аналогията с астмата. Ползата зависи от броя еозинофили, а при стойности под 100 клетки/µL рискът от пневмония надвишава очакваната полза.
• „След като белият дроб е увреден, спирането на цигарите вече не помага." Идва от разбирането, че щетите са необратими — което е вярно. Само че спирането забавя скоростта на по-нататъшния спад, и то на всеки етап от болестта.
• „При задух не бива да се спортува." Идва от инстинкта да се пази. Точно обратното: намаленото движение отслабва мускулите, което увеличава задуха при същото натоварване. Пулмологичната рехабилитация има доказан ефект.
• „Нормалната спирометрия изключва проблем." Идва от разчитането на един тест. Съществува състояние с нормално съотношение FEV1/FVC, но намалени обеми, което носи собствен риск и се проследява отделно.
• „Хранителните добавки и витамините подобряват белодробната функция." Идва от общата представа за подсилване на организма. Няма убедителни данни за такъв ефект при ХОББ. Достатъчният прием на белтък при загуба на тегло има значение; добавките извън това — не.