​Дискова херния: симптоми, видове, лечение без операция и кога се оперира

Дисковата херния е честа, но в повечето случаи не изисква операция. При голяма част от хората болката намалява за няколко седмици, а самата херния често се свива сама. В статията ще намерите какво точно се случва в диска, как се различават дископатията, протрузията и хернията, какви са симптомите според засегнатия прешлен, кои методи на лечение имат доказан ефект и кога наистина е нужна операция.

Какво е дискова херния

Между прешлените на гръбначния стълб има междупрешленни дискове, които поемат натоварването при движение. Всеки диск има две части:

• Фиброзен пръстен (annulus fibrosus) – здрава външна обвивка от няколко слоя колагенови влакна.
• Пулпозно ядро (nucleus pulposus) – мека, желеобразна сърцевина с много вода, която разпределя налягането.

С годините дисковете губят вода и пръстенът се напуква. При дисковата херния част от ядрото излиза през пукнатина в пръстена и може да притисне нервно коренче. Болката обаче не идва само от натиска. Материалът от ядрото предизвиква и възпаление около нерва. Затова понякога и малка херния боли силно, а дори голяма херния, открита случайно на ЯМР, може да не причинява никакви симптоми.

Дископатия, протрузия, херния – едно и също ли е?

Не съвсем. Термините често се използват като синоними, а това обърква. Ето разликата:

С други думи – всяка дискова херния е дископатия, но не всяка дископатия е херния. Класификацията по-горе е според международната номенклатура, която използват рентгенолозите в описанията на ЯМР.^[1]

Видове дискова херния

Според формата

Това не са задължителни етапи, през които минава всяка херния. Много хора имат издуване или протрузия години наред без влошаване, а екструзия може да се появи внезапно, например при вдигане на тежко.

Гръбначният стълб и видовете промени в междупрешленния диск

Според посоката: медианна, парамедианна и фораминална херния

В описанието на ЯМР посоката на хернията има значение, защото от нея зависи кое нервно коренче е притиснато:

Според нивото

• Лумбална дискова херния (в кръста) – най-честата. Около 9 от 10 хернии в кръста са на нива L4–L5 и L5–S1, които поемат най-голямо натоварване.
• Шийна (цервикална) дискова херния – най-често на нива C5–C6 и C6–C7.
• Гръдна (торакална) дискова херния – рядко срещана, защото гръдният отдел е стабилизиран от ребрата.

Симптоми на дискова херния

Симптомите зависят от това дали хернията притиска нерв и кой. Херния, която не притиска нищо, може изобщо да не дава оплаквания.

Лумбална дискова херния

• Болка по крака (ишиас) – типичният симптом. Болката слиза от седалището надолу по задната или страничната част на крака, често под коляното, и обикновено е по-силна от болката в кръста. Повече за нея четете в статията ни за ишиаса.
• Болка в кръста, която се засилва при седене, навеждане, кихане, кашляне или напъване.
• Изтръпване и мравучкане в определена зона на крака или стъпалото.
• Слабост – например трудно ходене на пети или на пръсти или „шляпащо“ стъпало.

Зоната на болката и изтръпването често подсказва кое коренче е засегнато. Таблицата се отнася за типичната парамедианна херния. При фораминална херния на същото ниво се засяга коренчето с един номер по-горе – например L4 вместо L5 при херния на L4–L5.

Шийна дискова херния

• Болка във врата, която слиза към рамото, лопатката и ръката.
• Изтръпване в определени пръсти – например палеца и показалеца при коренче C6 или средния пръст при C7.
• Слабост при хващане или повдигане на ръката.

Ако шийната херния притиска самия гръбначен мозък, могат да се появят непохватност на ръцете (трудно закопчаване, изпускане на предмети) и несигурна походка. Това състояние се нарича миелопатия и изисква бърз преглед при неврохирург.

Най-честите симптоми при лумбална и шийна дискова херния

Причини и рискови фактори

Дисковата херния рядко има една-единствена причина. Най-често е резултат от комбинация от възрастови промени в диска и натоварване. Рисковите фактори са:

• Възраст – най-често между 30 и 50 години, когато дискът вече е изсъхнал, но ядрото е още достатъчно меко, за да излезе навън.
• Наследственост – склонността към изсъхване на дисковете се предава в семейството.
• Тежка физическа работа с често вдигане, навеждане и завъртане, както и продължителни вибрации, например при шофьорите.
• Тютюнопушене – свързва се с влошено хранене на дисковете и по-бърза дегенерация. Дисковете почти нямат собствени кръвоносни съдове и получават хранителни вещества чрез дифузия от съседните прешлени.
• Наднормено тегло и обездвижване.

Внезапно движение – вдигане на тежко, рязко завъртане, падане – често е моментът, в който хернията се появява. Но обикновено то само „довършва“ процес, който е започнал години по-рано.

Диагностика

• Преглед при невролог. Лекарят проверява рефлексите, чувствителността и силата на мускулите и може да направи теста на Ласег – повдигане на изпънатия крак в легнало положение. Появата на характерната болка, която слиза по крака, може да е признак за дразнене на нервно коренче. Резултатът се оценява заедно с останалите находки, а не самостоятелно.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Това е основният метод за образ на дисковете и нервите. При силна болка без предупредителни признаци обаче ЯМР обикновено не е нужен в първите 6 седмици, защото резултатът не променя лечението. Назначава се при предупредителни признаци, при слабост или когато се обсъжда операция.
• Компютърна томография (КТ, скенер) – когато ЯМР е противопоказан или резултатът от него не е достатъчен. При нужда лекарят може да назначи и КТ-миелография. Пейсмейкърът сам по себе си не изключва ЯМР – много съвременни системи позволяват изследването при определени условия, затова това се преценява за конкретното устройство.
• Рентгенова снимка – не показва херниите, защото дисковете не се виждат на рентген. Може да покаже стеснение между прешлените, изкривяване или фрактура.
• Електромиография (ЕМГ) – при неясни случаи, за да се оцени дали и колко е засегнат нервът.

Как изглежда дисковата херния на ЯМР

Минава ли дисковата херния от само себе си?

Това е въпросът, който хората задават най-често, и отговорът обикновено е добра новина. При голяма част от хората болката по крака намалява значително в рамките на 6 до 12 седмици. Освен това тялото може да резорбира изместения дисков материал. Имунните клетки я разпознават като чужда и постепенно я „изчистват“.

Систематичен преглед на проучвания с повторен ЯМР показа, че колкото по-голямо е изместването на дисковия материал, толкова по-голям е шансът той да намалее:^[6]

По-нов метаанализ на 31 проучвания с над 2 200 пациенти дава близки стойности: около 88% при секвестрация, 67% при екструзия и 38% при протрузия.^[12] Намаляване обаче не означава непременно пълно изчезване – то се наблюдава при около 43% от секвестрациите и 15% от екструзиите.^[6] Звучи парадоксално, но най-тежко изглеждащата херния на ЯМР – секвестрацията – има най-голям шанс да се свие сама. Това не означава, че трябва да чакате при всички случаи. Предупредителните признаци от карето по-горе изискват спешен преглед. Добри доказателства

Лечение на дискова херния без операция

Повечето хора с дискова херния се възстановяват без операция. Лечението има три основни цели: да намали болката, да ви помогне да продължите да се движите и да предотврати нов пристъп.

1. Останете активни

Почивката на легло вече не се препоръчва. При болка в кръста хората, които продължават да се движат в рамките на поносимото, се възстановяват малко по-бързо от тези, които лежат, а при ишиас лежането не дава никакво предимство пред движението.^[10] Кратките разходки няколко пъти дневно, честата смяна на позата и избягването на продължително седене помагат повече от лежането. Ако болката е силна, можете да полегнете за кратко, но не за дни.

2. Обезболяване

Лекарствата не лекуват хернията, но намаляват болката достатъчно, за да можете да се движите. Изборът и дозата винаги се определят от лекар:

• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) – могат да се използват за краткотрайно облекчаване на болката. При ишиас ефектът им е ограничен, а рисковете за стомаха, бъбреците и сърцето трябва да се преценят. Когато са подходящи, се прилагат в най-ниската ефективна доза за възможно най-кратко време.
• Мускулни релаксанти – понякога се назначават за кратко при силен мускулен спазъм, но доказателствата за полза при херния са ограничени.
• Лекарства за невропатна болка (габапентин, прегабалин) – често се изписват при ишиас, но проучванията не показват полза при болка по крака от дискова херния, а страничните ефекти са чести.

3. Физиотерапия и упражнения

Програмата с физиотерапевт или кинезитерапевт е основната стъпка за възстановяване и за предотвратяване на нов пристъп. Не е нужно да чакате болката да отшуми напълно – подходящите упражнения се въвеждат постепенно, според поносимостта и състоянието. Програмата обикновено включва постепенно увеличаване на ходенето, упражнения за укрепване на мускулите на корема, гърба и седалището и упражнения за подвижност. Някои хора с дискова херния усещат облекчение при повтарящо се извиване назад (метод на Маккензи), но това трябва да се изпробва под наблюдение, а не сам.

4. Епидурални инжекции

При силна болка по крака от притиснат нерв, която не се повлиява от другото лечение, лекарят може да предложи епидурална инжекция с локален анестетик и кортикостероид в близост до засегнатия нерв. Тя може да намали болката за няколко седмици до месеци и да даде време за възстановяване, но не премахва хернията. Умерени доказателства

Лечението започва без операция и стига до хирургия само при нужда

Какво показват доказателствата за различните методи

А коланът за кръст?

Няма доказателства, че коланът за кръст лекува дисковата херния или ускорява възстановяването. Насоките на NICE не препоръчват колани и корсети за лечение на болка в кръста със или без ишиас.^[4] Някои хора съобщават за субективно усещане за опора – например при пътуване, работа в изправено положение или вдигане. Ако решите да използвате колан за кръст, носете го само при нужда, а не по цял ден, и не като заместител на раздвижването и упражненията.

Кога е нужна операция

Само малка част от хората с дискова херния се нуждаят от операция. Показанията са:

• Спешно: синдром на конската опашка или бързо нарастваща слабост в крака.
• Планово: силна болка по крака или значително ограничение в ежедневието, които не се подобряват въпреки адекватно лечение без операция, когато ЯМР показва херния, която отговаря на симптомите. Често това се обсъжда след 6 до 12 седмици, но срокът зависи от състоянието.

Видове операции

• Микродискектомия – най-често извършваната операция при дискова херния. През разрез от няколко сантиметра и под микроскоп неврохирургът премахва само частта от диска, която притиска нерва.
• Ендоскопска дискектомия – хернията се премахва през още по-малък разрез с тънка камера. Резултатите са сходни с микродискектомията, а възстановяването понякога е по-бързо. Методът изисква опит и не е подходящ за всеки вид херния.

Голямо проучване в New England Journal of Medicine сравнява ранната операция с продължено лечение без операция при хора с ишиас от 6 до 12 седмици. Оперираните се отърват от болката по крака по-бързо, но след година резултатите в двете групи са почти еднакви.^[7] Затова при липса на спешни показания решението често зависи от това колко силна е болката и колко бързо човек иска да се върне към нормалния си живот. Добри доказателства

След операция повечето хора стават още същия или на следващия ден, а към работа на бюро се връщат за няколко седмици. Херния на същото ниво може да се появи отново при около 5–15% от оперираните, затова упражненията след операцията остават важни.

Живот с дискова херния

Сън

Няма една „правилна“ поза. Много хора с лумбална херния спят по-удобно на една страна с възглавница между коленете или по гръб с възглавница под коленете. При шийна херния е важно възглавницата да държи врата в неутрално положение – нито твърде висока, нито твърде ниска.

Работа и шофиране

Ако работите седнали, ставайте и се раздвижвайте поне на всеки 30–60 минути. При дълго шофиране правете почивки. Към физическа работа се връщайте постепенно и след съгласуване с лекаря.

Болничен и ТЕЛК

Няма фиксиран брой дни болничен за дискова херния. Продължителността зависи от симптомите, вида работа и дали има операция. Лекуващият лекар може да издаде болничен до 14 дни без прекъсване и общо до 40 дни с прекъсване в рамките на календарната година. За по-дълъг болничен решава лекарската консултативна комисия (ЛКК). ТЕЛК има друга роля: не продължава болничния, а оценява дали има трайно намалена работоспособност или увреждане – например при трайна слабост в крака.

Как да намалите риска от нов пристъп

• Движете се редовно – ходенето и упражненията за корема, гърба и седалището имат доказан ефект за профилактика.
• Вдигайте тежести близо до тялото, като сгъвате коленете и не завъртате кръста под товар.
• Поддържайте нормално тегло и спрете тютюнопушенето.
• Избягвайте дълго седене без почивка.

Повече за общите причини за болката и как да се грижите за гърба четете в статията ни „Болки в кръста“.

Какво не е доказано

• „Чудодейни“ лекарства, хапчета и мазила. Няма лекарство, хапче или мехлем, което „прибира“ или разтваря херниите. Обещанията за това са реклама, а не наука. Няма доказателства
• Колагенови инжекции. Няма надеждни проучвания, които да показват, че колагенът възстановява диска при херния. Няма доказателства
• Озонотерапия. Има малки проучвания с обещаващи резултати, но качеството им е ниско и методът не е включен в международните насоки. Слаби доказателства
• Витамини от група B за „възстановяване на нерва“. Често се изписват, но няма убедителни данни, че ускоряват възстановяването при дискова херния. Слаби доказателства
• Магнезий, дяволски нокът и други добавки, хомеопатия. За някои добавки има малки проучвания при болка в кръста, но няма данни, че повлияват дисковата херния. Хомеопатията няма ефект отвъд плацебо. Няма доказателства
• Че всяка херния на ЯМР трябва да се оперира. Голяма част от херниите не дават симптоми, а много от тези, които дават, се свиват сами.

Често задавани въпроси

Източници

1. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Spine J. 2014;14(11):2525–2545.
2. Deyo RA, Mirza SK. Herniated lumbar intervertebral disk. N Engl J Med. 2016;374(18):1763–1772.
3. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180–191.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). 2016, updated 2020.
5. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816.
6. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–195.
7. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007;356(22):2245–2256.
8. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica. N Engl J Med. 2017;376(12):1111–1120.
9. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, et al. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(19):1915–1923.
10. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD007612.
11. Iyer S, Kim HJ. Cervical radiculopathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016;9(3):272–280.
12. Incidence of spontaneous resorption of lumbar disc herniation: a meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256–269. PMID: 37559207.

Статията е с обща информационна цел и не замества консултация с невролог, неврохирург или физиотерапевт. При остра болка, слабост в крака или предупредителните признаци, описани по-горе, се свържете веднага с лекар.

Григор Ангелов
Петър Казаков