Инсулт: как да го разпознаете за секунди, какво да правите веднага и какво следва

Инсултът, наричан още мозъчен удар, е внезапно прекъсване на кръвоснабдяването на част от мозъка. Мозъчните клетки не разполагат със запаси и започват да умират в рамките на минути. Именно затова инсултът е състояние, при което изходът се решава не в болницата, а в първите минути у дома — от това дали някой е разпознал какво се случва и е набрал 112.

Тази статия започва с разпознаването и с действията до идването на линейката, а не с определения. Причината е практична: ако четете това, защото в момента нещо не е наред с човек до вас, нямате време за въведение.

1. Какво е инсулт

Инсулт възниква, когато притокът на кръв към определена част от мозъка спре — или защото съд е запушен, или защото съд се е разкъсал и кръвта изтича в мозъчната тъкан. И в двата случая засегнатият участък остава без кислород и хранителни вещества.

Около зоната на необратимо увреждане се намира пояс тъкан, наречен исхемична пенумбра. Тя е застрашена, но все още жива, и може да бъде спасена, ако кръвотокът се възстанови навреме. Цялото спешно лечение при инсулт е борба за тази зона.

Оттам идва и изразът „времето е мозък". Оценките сочат, че при прекъснато кръвообращение загиват около 1,9 милиона неврона на минута. Всеки половин час забавяне намалява вероятността човекът да се възстанови без трайно увреждане.

Последствията зависят от това коя част на мозъка е засегната и колко голямо е увреждането. При едни хора остават само леко изтръпване или временна слабост. При други следват парализа, загуба на говор, когнитивни нарушения или смърт.

2. Видове инсулт

Исхемичен инсулт

Най-честият вид — около 85 до 87% от всички случаи. Артерия, която храни мозъка, е запушена и тъканта зад запушването загива. Разделя се на два подтипа:

• Тромботичен: съсирекът се образува на място, в самата мозъчна артерия, най-често там, където тя вече е стеснена от атеросклероза.
• Емболичен: съсирекът идва отдругаде, най-често от сърцето, и е отнесен от кръвния поток до мозъка. Честа причина е предсърдното мъждене.

Хеморагичен инсулт

Останалите 13 до 15%. Кръвоносен съд се разкъсва и кръвта директно уврежда мозъчната тъкан, като едновременно повишава налягането в черепа.

• Интрацеребрален кръвоизлив: кървенето е вътре в мозъчната тъкан. Най-честата причина е дългогодишна хипертония.
• Субарахноиден кръвоизлив: кървенето е в пространството между мозъка и обвивката му, най-често от спукана аневризма. Разпознава се по внезапно главоболие, което човекът описва като най-силното в живота си.

Транзиторна исхемична атака, или „микроинсулт"

Временно прекъсване на кръвотока, при което симптомите отзвучават напълно за минути до часове, без клинично установимо трайно увреждане.

Думата „микро" подвежда. Транзиторната исхемична атака е предупреждение, а рискът от същински инсулт е най-висок през първите дни след нея. При първата поява на симптомите няма как да се разбере дали ще отзвучат, или не — затова реакцията е една и съща: 112.

3. Инсултът в България: числата

Официалната статистика на Министерството на здравеопазването, публикувана от Асоциацията за инсулт и афазия, показва мащаба у нас.

Смъртността от инсулт е 270,1 на 100 000 при мъжете и 265,1 при жените. При около 10% от преживелите инвалидността е тежка и изисква постоянна помощ от близките. При половината от хората с афазия нарушението остава трайно.

Инсултът е и втората по честота причина за развитие на деменция, най-честата причина за поява на епилепсия в напреднала възраст и честа причина за депресия. Тоест последствията му не се изчерпват с движението и говора.

4. Рискови фактори

Голяма част от риска от инсулт е обясним с фактори, върху които може да се влияе. Големи международни проучвания оценяват този дял на порядъка на 80 до 90% от риска на популационно ниво. Това не значи, че всеки инсулт може да бъде избегнат, а че повечето са свързани с нещо, което подлежи на контрол.

Фактори, които не се променят

• Възраст. Рискът нараства значително след 55-годишна възраст, но инсулт може да получи човек на всяка възраст, включително дете.
• Фамилна анамнеза. Инсулт при близък роднина повишава риска.
• Пол. В млада и средна възраст мъжете са с малко по-висок риск, но при жените смъртността от инсулт е по-висока.
• Прекаран инсулт или транзиторна исхемична атака. Най-силният единичен предиктор за следващ инцидент.

Фактори, върху които може да се влияе

• Високо кръвно налягане. Най-важният рисков фактор за инсулт, и за исхемичния, и за хеморагичния.
• Предсърдно мъждене и други сърдечни заболявания. Често протича без симптоми и се открива случайно.
• Тютюнопушене. Уврежда съдовата стена и увеличава склонността към съсирване.
• Захарен диабет. Високата кръвна захар уврежда кръвоносните съдове.
• Висок холестерол. Допринася за натрупването на плаки в артериите.
• Обструктивна сънна апнея. Подценяван фактор, който при това често остава недиагностициран.
• Наднормено тегло и липса на физическа активност.
• Нездравословно хранене и прекомерна употреба на алкохол.
• Хроничен стрес, тревожност и депресия.

5. Превенция

Управлението на рисковите фактори е по-ефективно от всяко лечение след инцидента. Подредбата по-долу е по тежест на ефекта.

• Контрол на кръвното налягане. Ако направите само едно нещо от този списък, направете това. Редовното измерване у дома е по-надеждно от еднократното в кабинета.
• Откриване и лечение на предсърдно мъждене. Много хора живеят с него, без да знаят. Неравномерният пулс при напипване е повод за електрокардиограма.
• Спиране на тютюнопушенето. Рискът започва да спада още през първата година.
• Контрол на диабета и на холестерола.
• Лечение на сънната апнея. Ако хъркате силно или спирате да дишате насън, изследването на съня е първата стъпка.
• Редовна физическа активност и поддържане на здравословно тегло.
• Хранене, бедно на сол и наситени мазнини — например средиземноморски тип хранене или японският модел.
• Ограничаване на алкохола.
• Редовни профилактични прегледи.

6. Диагностика

В спешното отделение всичко е подчинено на един въпрос: исхемичен или хеморагичен е инсултът. От отговора зависи дали следващата стъпка ще бъде разреждане на кръвта, или точно обратното.

• Първоначална оценка
  • Анамнеза: кога точно са започнали симптомите, какви лекарства приема човекът, какви заболявания има.
  • Неврологичен преглед: зрение, говор, рефлекси, мускулна сила, координация и равновесие, за да се локализира увреждането.
• Образни изследвания на мозъка
  • Компютърна томография — първото изследване, защото показва бързо и надеждно наличието на кръвоизлив. Често се допълва с КТ ангиография за оглед на съдовете и с перфузионен скенер за оценка на спасимата тъкан.
  • Магнитно-резонансна томография — по-детайлна и по-чувствителна за ранен исхемичен инсулт.
• Допълнителни изследвания
  • Кръвни изследвания: кръвна захар, показатели на кръвосъсирването, електролити.
  • Електрокардиограма — може да разкрие предсърдно мъждене като източник на съсирека.
  • Доплерова сонография на каротидните артерии и ехокардиография — за търсене на източника.

7. Спешно лечение

При исхемичен инсулт

Целта е една: максимално бързо отпушване на съда и възстановяване на кръвотока. Двата основни метода често се прилагат заедно.

• Интравенозна тромболиза

  Вливане на медикамент, който разгражда съсирека — тъканен плазминогенен активатор, най-често алтеплаза или тенектеплаза. Времевият прозорец е 4,5 часа от появата на първите симптоми. След това ползата намалява, а рискът от кръвоизлив в увредената тъкан расте. Освен времето се преценяват кръвното налягане, приемът на антикоагуланти и скорошни операции.

• Механична тромбектомия

  Процедура за изваждане на съсирека при запушване на голям съд. През малък достъп, най-често в слабините, се въвежда катетър, който под рентгенов контрол достига мозъчната артерия. Съсирекът се захваща със стент или се изсмуква. Предимството е широкият прозорец: при подходящо подбрани пациенти може да се извърши до 24 часа от началото на симптомите.

При хеморагичен инсулт

Тук няма какво да се отпушва. Има спукан съд, изтичаща кръв и растящо налягане в черепа. Лечението е насочено към спиране на кървенето и облекчаване на натиска.

• Медикаментозно овладяване

  Бързо и контролирано понижаване на кръвното налягане. Ако човекът приема антикоагуланти, се прилагат техните антидоти или кръвни продукти, за да се възстанови нормалното съсирване. При изразен оток се използват и медикаменти за намаляването му.

• Неврохирургични и ендоваскуларни интервенции

  При голям кръвоизлив или влошаване се налага операция. Евакуация на хематома — отстраняване на събралата се кръв. Клипсиране — поставяне на титаниева скоба в основата на спукана аневризма. Койлиране — по-малко инвазивна алтернатива, при която през катетър в аневризмата се вкарват платинени спирали, които я изолират. Декомпресивна краниектомия — временно отстраняване на част от черепната кост, за да има мозъкът място да отече, без да се притисне фатално.

8. Първите дни: интензивна грижа

Лечението не приключва със спешната намеса. Първите 24 до 72 часа минават в специализирано звено или в реанимация, с денонощно проследяване. Голяма част от работата там е предотвратяване на усложнения, които са честа причина за влошаване след успешно овладян инсулт.

• Скрининг за дисфагия. Преди първата глътка вода се проверява дали преглъщането е запазено. Ако не е, се поставя сонда. Това е основната мярка срещу аспирационна пневмония.
• Профилактика на дълбока венозна тромбоза. Обездвижването води до съсиреци в краката. Използват се компресионни чорапи или нискомолекулярни хепарини.
• Контрол на температурата и кръвната захар. Дори леко повишение на едното или другото ускорява увреждането в острата фаза.
• Ранно раздвижване. Започва веднага щом състоянието позволи, обикновено на първото или второто денонощие.
• Започване на вторичната профилактика. Още в болницата се назначават антиагреганти или антикоагуланти и статини.

9. Рехабилитация и възстановяване

Оцеляването е първата стъпка. Възстановяването е дълъг и индивидуален процес, който при едни отнема седмици, а при други продължава години.

Механизмът, на който то стъпва, се нарича невропластичност — способността на мозъка да създава нови връзки и да прехвърля функции към здрави участъци. Тя не се задейства сама. Изисква целенасочена, интензивна и повтаряща се терапия.

Мултидисциплинарен екип

• Кинезитерапия. Възстановяване на двигателните функции: преодоляване на мускулната слабост, на спастичността и на хемипарезата. Целта върви на етапи — равновесие, самостоятелно сядане, изправяне, прохождане.
• Ерготерапия. Преобучаване в ежедневните дейности: хранене, обличане, къпане, писане, безопасно движение в дома.
• Логопедия. Работа с афазия (нарушено разбиране или възпроизвеждане на реч) и дизартрия (слабост на говорната мускулатура). Логопедът диагностицира и дисфагията, което е пряка превенция на задавяне и пневмония.
• Клиничен психолог. Не допълнение, а част от екипа — по причините в раздел 11.

10. Домът след изписване

Паданията са най-честото усложнение след изписване, а домът рядко е подготвен за човек с нарушено равновесие или с парализа на едната страна. Адаптирането не е въпрос на удобство.

• При лежащоболен. Рискът от декубитални рани е висок, а те могат да доведат до тежки инфекции. Болничното легло позволява повдигане на гърба за хранене, което намалява риска от задавяне, и улеснява обслужването. Върху него се поставя антидекубитален дюшек, който редува налягането в секциите си. Смяната на положението на всеки два часа остава задължителна и с дюшек.
• Мобилност. Инвалидната количка трябва да е оразмерена по човека — твърде широката води до изкривяване на стойката. Когато силата започне да се връща, се минава към проходилка или ролатор.
• Банята. Най-опасното помещение при нарушено равновесие. Стенни ръкохватки, повдигач за тоалетна чиния, стол за баня и противоплъзгаща постелка.
• Останалата част от дома. Махнати килимчета и прагове, осветление по нощния път до тоалетната, телефон в близост до леглото.

11. Психика, когнитивни промени и сън

Над 30% от преживелите инсулт развиват постинсултна депресия. Тя се дължи както на биохимичните промени в увредения мозък, така и на загубата на независимост. Проявява се като апатия, тревожност, внезапни промени в настроението или емоционална лабилност — неконтролируем плач или смях без съответстващо преживяване.

Депресията не е само страдание. Тя намалява участието в рехабилитацията и така влошава крайния резултат. Затова се лекува, а не се изчаква.

Не бива да се подценява и изтощението на болногледача. Близките, които поемат грижата, често отказват помощ месеци наред и стигат до състояние, при което не могат да я осигуряват. Планираната почивка е част от грижата, не отстъпление от нея.

Отделно внимание заслужава сънят. По време на дълбок сън мозъкът консолидира наученото през деня, включително новите двигателни навици от рехабилитацията. Обструктивната сънна апнея е и рисков фактор за инсулт, и пречка пред възстановяването след него. Ако човекът хърка силно или спира да диша насън, изследването на съня е част от лечебния план.

12. Превенция на втори инсулт

Рискът от повторен инцидент е най-висок през първата година. Вторичната профилактика е доживотна и стъпва на три неща.

• Медикаментите се приемат без прекъсване. Антиагреганти или антикоагуланти, лекарства за кръвно налягане, статини. Спирането им по собствена преценка, защото „вече съм добре", е честа причина за втори инсулт.
• Рисковите фактори се контролират измеримо. Не „внимавам с кръвното", а конкретни стойности, записвани редовно.
• Двигателната активност продължава според възможностите, включително при остатъчен дефицит.

13. Какво не е доказано

• „Дайте му аспирин веднага." Идва от вярното наблюдение, че аспиринът има място в лечението на исхемичния инсулт. Само че около 13% от инсултите са кръвоизливи, при които той е вреден, а разграничаването става само със скенер. Даден у дома, аспиринът може да влоши изхода.
• „Симптомите отзвучаха, значи е било нищо." Идва от разбирането, че щом оплакването е минало, проблемът е минал. При транзиторна исхемична атака рискът от същински инсулт е най-висок точно в дните след отзвучаването.
• „Инсулт получават само възрастни хора." Идва от статистиката, която наистина показва рязко нарастване след 55 години. Но инсулт може да получи човек на всяка възраст и при млад човек диагнозата често се забавя именно заради това очакване.
• „След шест месеца възстановяването спира." Идва от наблюдението, че най-бързият напредък е в първите месеци. Това е вярно, но не означава граница. Подобрение е възможно и години по-късно, ако терапията продължава. Митът за платото кара хора да спрат рехабилитацията, докато тя още работи.
• „Хранителните добавки предпазват от инсулт." Идва от общата представа за укрепване на съдовете. Няма убедителни данни, че добавки предотвратяват инсулт при хора с балансирано хранене. Измеримият ефект е при контрола на кръвното налягане, предсърдното мъждене, тютюнопушенето и диабета.
• „Ако няма болка, не е инсулт." Идва от очакването, че сериозното състояние боли. Повечето исхемични инсулти са напълно безболезнени. Болката е характерна за субарахноидния кръвоизлив, който е малка част от случаите.

15. Полезни ресурси

• Спешна помощ: 112. При съмнение за инсулт, незабавно и без изчакване.
• Асоциация за инсулт и афазия — българска пациентска организация, член на европейската SAFE и на Световната организация за инсулт. Поддържа линия за подкрепа, групи за подкрепа и наръчници за близките: stroke.bg
• Лекуващият лекар. При вторична профилактика той е по-важен ресурс от всяка статия.

Автори: Григор Ангелов, Здравка Христова
Публикувано: 18.06.2024 г. | Последна актуализация: 11.09.2026 г.