CPAP Апарати и Маски
Кислородна Терапия
Помощни Средства за Възрастни
Помощни средства за деца с увреждания
Болнични Легла и Дюшеци
Осигуряване на Достъпна Среда
Ортези
Медицинско Оборудване ПОД НАЕМ
Нови Продукти
Грижа за здравето
Подаграта е възпалително заболяване на ставите, което се причинява от кристали от пикочна киселина. Проявява се с внезапни пристъпи на силна болка, зачервяване и подуване, най-често в палеца на крака. Подаграта засяга между 1 и 4% от възрастните, а мъжете боледуват 3–4 пъти по-често от жените. Добрата новина е, че с подходящо лечение пристъпите могат да спрат напълно. Тук ще разберете какво причинява подаграта, как се поставя диагнозата, какви са възможностите за лечение и кои промени в храненето наистина имат значение.
Накратко
- Подаграта се появява, когато пикочната киселина в кръвта е трайно висока и в ставите се образуват кристали.
- Пристъпът често започва нощем, достига най-силната си болка за 12–24 часа и без лечение отминава за 1–2 седмици.
- По време на пристъп пикочната киселина може да е нормална. Нормален резултат не изключва подагра.
- При пристъп колхицинът, противовъзпалителните (НСПВС) и кортикостероидите са еднакво добър първи избор. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-бързо минава пристъпът.
- Дългосрочното лечение с алопуринол сваля пикочната киселина под 360 µmol/L. Тогава кристалите постепенно се разтварят и пристъпите могат да спрат.
- Най-силно влияние от храната имат алкохолът (особено бирата), месото, карантията, морските дарове и подсладените напитки. Зеленчуците, включително спанакът, гъбите и лещата, не увеличават риска.
Какво е подагра?
Пикочната киселина е краен продукт от разграждането на пурините – вещества, които тялото само произвежда и които се съдържат и в някои храни. Обикновено тя се разтваря в кръвта и се изхвърля главно с урината. Когато нивото ѝ в кръвта стане трайно високо (над около 405 µmol/L), тя започва да образува игловидни кристали в ставите и около тях. Имунната система ги разпознава като чуждо тяло и предизвиква силно възпаление. Това е пристъпът на подагра.
Високата пикочна киселина (хиперурикемия) сама по себе си не е подагра. Повечето хора с повишена пикочна киселина никога не получават пристъп. Рискът обаче расте с нейното ниво и с годините, през които тя остава висока.
В миналото подаграта е наричана „болест на кралете“, защото е засягала хора, които са можели да си позволят много месо и алкохол. Днес знаем, че храната е само част от причините. По-голяма роля имат наследствеността, бъбреците, теглото и някои лекарства.
Причини и рискови фактори
| Наследственост | Най-честата причина е, че бъбреците изхвърлят по-малко пикочна киселина. Това до голяма степен е генетично обусловено. |
| Пол и възраст | Мъжете боледуват по-често, обикновено след 30–40 години. При жените подаграта се появява главно след менопаузата, когато естрогените, които помагат за изхвърлянето на пикочната киселина, намаляват. |
| Наднормено тегло и метаболитен синдром | Затлъстяването, инсулиновата резистентност и диабетът повишават пикочната киселина. |
| Бъбречни заболявания | При намалена бъбречна функция пикочната киселина се изхвърля по-трудно. |
| Високо кръвно налягане | Високото кръвно налягане се среща често заедно с подаграта, а някои от лекарствата за него повишават пикочната киселина. |
| Лекарства | Диуретици (тиазидни и бримкови), ниски дози аспирин, циклоспорин и такролимус. Не спирайте лекарство сами – лекарят може да прецени дали има подходяща алтернатива. |
| Храна и напитки | Алкохол (особено бира и концентрати), червено месо, карантия, някои морски дарове и напитки, подсладени с фруктоза. |
| Други заболявания | Псориазис и някои кръвни заболявания, например левкемия, при които клетките се обновяват бързо и се отделя повече пикочна киселина. |
Какво може да отключи пристъп
Пристъпът често започва след прекаляване с алкохол или месо, при обезводняване, след операция или остро заболяване, при започване на диуретик, а също и при рязка промяна на нивото на пикочната киселина. Затова в първите месеци от лечението с алопуринол пристъпите могат временно да зачестят (повече за това по-долу).
Симптоми
Типичният пристъп започва внезапно, често през нощта или рано сутрин. Ставата става силно болезнена, подута, червена и гореща. Болката е толкова силна, че и допирът на чаршафа може да е непоносим. Тя достига своя връх за 12–24 часа. Без лечение пристъпът отминава за 1–2 седмици, а с лечение – по-бързо.
| Кои стави се засягат | Какво да знаете |
|---|---|
| Палец на крака | Около половината от първите пристъпи започват тук. С годините повечето хора с подагра имат пристъп в палеца поне веднъж. |
| Глезен, ходило, коляно | Също често засегнати, особено при следващите пристъпи. |
| Китка, пръсти на ръцете, лакът | По-рядко и по-късно в хода на заболяването. При лакътя често се възпалява торбичката над него (бурсит). |
| Няколко стави едновременно | Възможно е при дълго нелекувана подагра. |
При силен пристъп може да има и лека температура, втрисане и отпадналост.
Кога да потърсите лекар веднага
Гореща, подута и болезнена става с висока температура и втрисане може да е септичен артрит – бактериална инфекция в ставата. Той изглежда като подагра, но е спешно състояние, което може да разруши ставата за дни. Потърсете лекар в същия ден, особено ако това е първият ви пристъп, ако засегнатата става не е типична за подагра или ако се чувствате зле като цяло.
Стадии на подаграта
Как се поставя диагнозата?
Диагнозата се поставя от личния лекар или от ревматолог. Често е достатъчен типичният пристъп в палеца, съчетан с висока пикочна киселина, но при съмнение се правят и допълнителни изследвания.
| Пикочна киселина в кръвта | Важна е, но по време на пристъп може да е нормална. Ако резултатът е нормален, а съмнението остава, изследването се повтаря 2–4 седмици след като пристъпът отмине. |
| Изследване на течност от ставата | С игла се взема малко течност от възпалената става и се оглежда под специален микроскоп. Откриването на кристали от пикочна киселина потвърждава диагнозата със сигурност. Същото изследване изключва и инфекция. |
| Ехография | Може да покаже отлагания от кристали по хрущяла на ставата (т.нар. признак на „двойния контур“) и тофи, които още не се виждат отвън. |
| Двуенергиен скенер (DECT) | Специален вид компютърна томография, която оцветява отлаганията от пикочна киселина. Прави се в по-трудни за диагноза случаи. |
| Рентген | В началото обикновено е нормален. Показва промени в костите при дългогодишна подагра. |
| Други кръвни изследвания | Възпалителни показатели (СУЕ, CRP), бъбречна функция, кръвна захар и мазнини, защото подаграта често е свързана с тези състояния. |
Норма и цел на пикочната киселина
| Стойност | Какво означава |
|---|---|
| До около 420 µmol/L при мъже и до около 360 µmol/L при жени | Обичайни горни граници на референтните стойности. Те се различават според лабораторията, затова гледайте границите в своя резултат. |
| Над около 405 µmol/L | Над тази стойност пикочната киселина може да образува кристали. |
| Под 360 µmol/L | Цел на лечението при всеки с подагра. |
| Под 300 µmol/L | По-ниска цел при тофи или чести пристъпи, докато кристалите се разтворят. |
Лечение на пристъпа
Целта е да се спре възпалението и болката възможно най-бързо. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-добре действа, затова лекарят може да ви назначи лекарство, което да имате вкъщи за следващ пристъп.
| Лекарство | Какво да знаете |
|---|---|
| Колхицин | Действа най-добре, ако се започне в първите 12 часа, и все още помага до около 36 часа. Ниските дози са толкова ефективни, колкото високите, и имат по-малко странични ефекти (най-често диария). Взаимодейства с някои антибиотици, лекарства за сърце и холестерол и не е подходящ при тежко бъбречно заболяване. |
| Противовъзпалителни (НСПВС) | Например напроксен, ибупрофен, индометацин. Не са подходящи при язва, бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност. |
| Кортикостероиди | Преднизолон в таблетки за няколко дни или инжекция в засегнатата става. Добър избор, когато другите лекарства не са подходящи, например при бъбречно заболяване. |
| Биологични лекарства (блокери на интерлевкин-1) | Използват се рядко, при чести пристъпи, когато другите лекарства не могат да се прилагат. |
Колхицинът, НСПВС и кортикостероидите са еднакво добър първи избор. Лекарят избира според другите ви заболявания и лекарства. Освен лекарството помагат почивката, повдигането на крака и студеният компрес: лед, увит в кърпа, за 15–20 минути няколко пъти на ден.
Дългосрочно лечение: сваляне на пикочната киселина
Лекарствата за пристъпа махат болката, но не и кристалите. За да спрат пристъпите, пикочната киселина трябва да се свали трайно под 360 µmol/L. Тогава кристалите постепенно се разтварят – обикновено за месеци до няколко години.
Кога се препоръчва дългосрочно лечение
- При два или повече пристъпа годишно.
- При тофи – възли от кристали под кожата.
- При увреждане на ставите, видимо на рентген или ехография.
- След първия пристъп, ако имате и бъбречно заболяване, камъни в бъбреците, много висока пикочна киселина или сте млади (под 40 години) – тогава лекарят обикновено предлага лечението още след първия пристъп.
| Лекарство | Какво да знаете |
|---|---|
| Алопуринол | Първи избор, включително при бъбречно заболяване. Намалява образуването на пикочна киселина. Започва се с ниска доза, която лекарят постепенно увеличава, докато пикочната киселина достигне целта. Рядко може да предизвика тежка алергична кожна реакция, обикновено в първите месеци. При обрив спрете лекарството и се свържете веднага с лекар. |
| Фебуксостат | Алтернатива, ако алопуринолът не се понася или не стига до целта. В голямо проучване (CARES) е свързан с по-висока смъртност от сърдечно-съдови причини в сравнение с алопуринола, затова американската агенция FDA изисква предупреждение, а европейската агенция EMA препоръчва повишено внимание при сърдечно-съдово заболяване. |
| Урикозурици (например пробенецид) | Увеличават изхвърлянето на пикочната киселина с урината. Не са подходящи при бъбречни камъни и намалена бъбречна функция. Наличността им се различава според държавата – попитайте лекаря. |
Важно при лечението с алопуринол
- В първите 3–6 месеца пристъпите могат временно да зачестят, защото кристалите започват да се разтварят. Това не означава, че лечението не действа. Затова лекарят обикновено назначава заедно с него и ниска доза колхицин или противовъзпалително за профилактика.
- По време на пристъп не спирайте алопуринола. Лекувайте пристъпа както обикновено и продължете с алопуринола.
- Лечението обикновено е дългогодишно, често за цял живот. Ако се спре, пикочната киселина се покачва отново и пристъпите се връщат.
- Пикочната киселина се проверява редовно, докато се намери правилната доза, а след това поне веднъж годишно.
Ако приемате лекарства за високо кръвно налягане или за мазнини, лекарят може да предпочете такива, които леко понижават пикочната киселина, например лосартан или фенофибрат.
Хранене при подагра
Храната влияе на пикочната киселина, но по-слабо, отколкото много хора смятат. Диетата сама по себе си рядко стига, за да спрат пристъпите при човек, който вече има подагра, но може да намали честотата им и да подобри действието на лекарствата. Освен това помага за теглото, кръвното налягане и кръвната захар, които често вървят заедно с подаграта.
Етикетите показват колко силни са доказателствата: Умерени – големи проучвания или препоръки в насоките; Слаби – малки проучвания или само наблюдения.
| Храна или напитка | Какво показват проучванията | Доказателства |
|---|---|---|
| Бира и концентрати | Най-силно свързани с подаграта и с новите пристъпи. Алкохолът увеличава образуването на пикочна киселина и намалява изхвърлянето ѝ. | Умерени Ограничете |
| Вино | При хора, които вече имат подагра, и виното увеличава риска от пристъп. | Умерени Ограничете |
| Червено месо и карантия | Карантията (дроб, бъбреци, мозък) е особено богата на пурини. Повече месо е свързано с по-висок риск. | Умерени Ограничете |
| Морски дарове | Аншоа, сардини, херинга, скариди и миди са богати на пурини. Рибата не е забранена – обсъдете с лекаря колко и каква. | Умерени Ограничете |
| Подсладени напитки и сокове | Фруктозата в газираните напитки и сладките сокове повишава пикочната киселина. | Умерени Ограничете |
| Зеленчуци, богати на пурини | Спанак, гъби, аспержи, карфиол, леща и бобови храни не увеличават риска от подагра. Няма нужда да ги избягвате. | Умерени Позволени |
| Нискомаслени млечни продукти | Свързани с по-нисък риск от подагра. | Слаби Полезни |
| Кафе | Редовното пиене на кафе е свързано с по-нисък риск от подагра. | Слаби Позволено |
| Череши | В едно проучване хората, които са яли череши, са имали по-малко пристъпи. Проучването е наблюдателно и не доказва ефект. | Слаби Позволени |
| Яйца, ядки, пълнозърнести храни, плодове | Подходящи като част от балансирано хранене. | Слаби Позволени |
Американските насоки (ACR, 2020) не препоръчват добавки с витамин C при подагра, защото ефектът им върху пикочната киселина е много малък.
Течности
Достатъчно течности помагат на бъбреците да изхвърлят пикочната киселина с урината и намаляват риска от камъни в бъбреците. Обезводняването, например при жега, повръщане или след алкохол, може да отключи пристъп. Обикновено се препоръчват поне 2 литра течности на ден, главно вода, а урината трябва да е светложълта. Ако имате сърдечна или бъбречна недостатъчност, попитайте лекаря колко течности са подходящи за вас.
Най-добрият избор е водата. Подходящи са и неподсладеният чай и умереното количество кафе. Избягвайте алкохола, подсладените газирани напитки и сладките сокове, включително плодовите сокове с добавена захар.
Тегло и движение
Постепенно отслабване
Свалянето на излишните килограми понижава пикочната киселина. Отслабвайте бавно, с около 0,5–1 кг седмично. Гладуването и рязкото отслабване могат временно да я повишат и да отключат пристъп. Умерени
Редовно движение
Ходене, плуване и колоездене помагат за теглото и за подвижността на ставите. Между пристъпите движението е полезно, а по време на пристъп ставата има нужда от почивка. Слаби
Удобни обувки
Широки и меки обувки, които не притискат палеца, намаляват болката при движение, особено след пристъп. Слаби
Ортези при подагра
Ортезите не лекуват подаграта и не спират образуването на кристали. Еластична опора може да намали натоварването и болката при движение, когато е засегнато коляно или глезен, особено в дните след пристъп. По време на остър пристъп ставата обикновено понася по-добре почивката, отколкото притискането. Посъветвайте се с лекар, преди да използвате ортеза при подагра.
Усложнения
Без лечение подаграта обикновено се влошава с годините. Повечето усложнения могат да се предотвратят, ако пикочната киселина се държи под целевата стойност.
| Тофи | Твърди възли от кристали под кожата – около ставите, по пръстите, лактите, ушите и сухожилията. Обикновено се появяват след години без лечение и се свиват, когато пикочната киселина се свали достатъчно. |
| Увреждане на ставите | Кристалите и честите възпаления разрушават хрущяла и костта. Това води до постоянна болка, деформация и ограничено движение. |
| Камъни в бъбреците | Пикочната киселина може да образува камъни в бъбреците. |
| Свързани заболявания | Подаграта често се среща заедно с бъбречно заболяване, високо кръвно налягане, диабет, метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания. Затова при подагра е добре редовно да се проверяват и те. |
Емоционалното бреме
Силната болка, ограниченото движение и страхът от следващия пристъп могат да доведат до напрежение, тревожност и потиснатост. Помага да знаете, че подаграта е едно от малкото хронични заболявания на ставите, при които правилното лечение може да спре пристъпите напълно. Говорете с близките си и с лекаря, ако се чувствате потиснати, и не отлагайте прегледите – редовният контрол дава увереност и позволява навременна промяна на лечението.
Как да предотвратите нови пристъпи
| Лечение до целта | Ако лекарят ви е назначил алопуринол, приемайте го всеки ден и проверявайте пикочната киселина, докато стане под 360 µmol/L. |
| Лекарство за пристъп вкъщи | Попитайте лекаря кое лекарство да започнете веднага при първите признаци на пристъп. |
| По-малко алкохол | Особено бира и концентрати, а при чести пристъпи – и вино. |
| Внимание с месото и морските дарове | По-малки порции червено месо, без карантия, ограничени морски дарове. |
| Без подсладени напитки | Вода вместо газирани напитки и сладки сокове. |
| Достатъчно течности | Особено в жегите, при температура и след физическо натоварване. |
| Здравословно тегло | Постепенно, без гладуване. |
| Контрол на другите заболявания | Кръвно налягане, кръвна захар, мазнини и бъбречна функция. Кажете на всеки лекар, че имате подагра, когато ви назначава ново лекарство. |
Какво не е доказано
- Че спанакът, гъбите, лещата и другите растения, богати на пурини, отключват подагра.
- Че черешите или сокът от череши предпазват от пристъпи.
- Че алкалната минерална вода, ябълковият оцет или содата бикарбонат понижават пикочната киселина.
- Че добавките с витамин C помагат при подагра.
- Че акупунктурата, масажът или йогата повлияват подаграта.
- Че ортезите предпазват от пристъпи или деформации при подагра.
- Че стресът сам по себе си е причина за пристъп.
- Че диетата сама може да замени лекарствата при чести пристъпи или тофи.
Често задавани въпроси
Каква е нормата на пикочната киселина?
Обичайните горни граници са около 420 µmol/L при мъжете и около 360 µmol/L при жените, като варират според лабораторията. При подагра целта на лечението е под 360 µmol/L, а при тофи или чести пристъпи – под 300 µmol/L.
Може ли да имам подагра при нормална пикочна киселина?
Да. По време на пристъп пикочната киселина в кръвта често спада и може да е в норма. Ако съмнението остава, изследването се повтаря 2–4 седмици след пристъпа, а диагнозата може да се потвърди с изследване на течност от ставата.
Колко продължава пристъпът на подагра?
Болката достига своя връх за 12–24 часа. Без лечение пристъпът отминава за 1–2 седмици, а с лечение, започнато рано, обикновено за няколко дни.
Лекува ли се подаграта напълно?
Подаграта може да се контролира толкова добре, че пристъпите да спрат напълно. Когато пикочната киселина се държи трайно под 360 µmol/L, кристалите в ставите постепенно се разтварят. Ако лечението се спре, пикочната киселина обикновено се покачва отново и пристъпите се връщат.
Трябва ли да спра алопуринола по време на пристъп?
Не. Продължете да го приемате както обикновено и лекувайте пристъпа с лекарството, което ви е назначил лекарят. Спирането и повторното започване на алопуринола може да направи пристъпите по-чести.
Защо пристъпите зачестиха, след като започнах алопуринол?
В първите месеци от лечението кристалите започват да се разтварят и това може временно да отключва пристъпи. Затова лекарят обикновено назначава за 3–6 месеца и ниска доза колхицин или противовъзпалително. Не спирайте лечението – с времето пристъпите намаляват.
Кои храни трябва да избягвам при подагра?
Най-голямо значение имат алкохолът (особено бирата), карантията, червеното месо, някои морски дарове като аншоа, сардини, скариди и миди, както и подсладените напитки. Зеленчуците, включително спанакът, гъбите и лещата, не увеличават риска.
Мога ли да пия вино при подагра?
При хора, които вече имат подагра, всеки вид алкохол, включително виното, увеличава риска от нов пристъп. Колкото по-малко, толкова по-добре. Обсъдете с лекаря дали и колко е приемливо за вас.
Кафето вредно ли е при подагра?
Не. Проучванията свързват редовното пиене на кафе с по-нисък риск от подагра, но не доказват, че то я предотвратява. Умерено количество кафе е подходящо.
Кога подаграта изисква спешен преглед?
Ако ставата е гореща и подута, а имате и висока температура и втрисане, потърсете лекар в същия ден. Това може да е инфекция в ставата (септичен артрит), която изглежда като подагра, но е спешно състояние.
Заключение
Подаграта се причинява от кристали от пикочна киселина в ставите. Пристъпът се лекува най-добре, когато лечението започне рано – с колхицин, противовъзпалително или кортикостероид. При чести пристъпи, тофи или увреждане на ставите дългосрочното лечение с алопуринол сваля пикочната киселина под 360 µmol/L, кристалите се разтварят и пристъпите могат да спрат. По-малко алкохол, месо и подсладени напитки, постепенно отслабване и достатъчно течности допълват лечението, но обикновено не го заместват. Ако подозирате подагра, обърнете се към личния си лекар или към ревматолог.
Източници
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 2020;72(6):744–760.
- Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29–42.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gout: diagnosis and management. NICE guideline NG219. 2022.
- Dalbeth N, Gosling AL, Gaffo A, Abhishek A. Gout. Lancet. 2021;397(10287):1843–1855.
- Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093–1103.
- Neogi T, Chen C, Niu J, et al. Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: an internet-based case-crossover study. Am J Med. 2014;127(4):311–318.
- Zhang Y, Neogi T, Chen C, et al. Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012;64(12):4004–4011.
- White WB, Saag KG, Becker MA, et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 2018;378(13):1200–1210.
Информацията в тази статия е с образователна цел и не замества консултацията с лекар. Не започвайте, не спирайте и не променяйте лекарства без лекарска преценка. При гореща, подута става и висока температура потърсете лекар в същия ден.
Дата: 12 Ное 2024
Остави мнение/коментар